PERDARAHAN PRA PARTUM PERDARAHAN POST PARTUM INFULSI TALI PUSAT

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1              Latar Belakang

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramati dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat.

Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya; paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal. Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah.

Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tndakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan pasca persalinan.

1.2              Tujuan

1.2.1        Tujuan Umum

Untuk mengetahui lebih jauh tentang perdarahan pra, pasca, dan kelainan  partum.

1.2.2        Tujuan Khusus

1.2.2.1  Mahasiswa mampu mendeskripsikan tentang perdarahan yang terjadi pada ibu hamil.

1.2.2.2  Mahasiswa mampu mengidentifikasi tanda dan gejala perdarahan pra, pasca, dan kelainan partum.

1.2.2.3  Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien yang mengalami perdarahan pra, pasca, dan kelainan partum.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1              Perdarahan Prapartum (Antepartum)

2.1.1        Pengertian

Perdarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarahan pada tri wulan terakhir dari kehamilan.Pada hamil muda sebab-sebab pendarahan :

1.   Abortus

2.   Kehamilan ektopik

3.   Mola hidatidosa

Pada tri wulan terakhir sebab-sebab utama adalah :

1.   Plasenta praevia

2.   Solutio plasentae

Selain sebab-sebab di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus atau varices yang pecah dan oleh kehamilan servix seperti carcinoma erosio dan polyp.

2.1.2        Klasifikasi Perdarahan Antepartum Menurut Penyebab (Triwulan III)

1.      Plasenta Praevia.

a.    Pengertian.

Ialah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (osteum uteri interal).

1)      Plasenta previa totalis.

Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta.

2)      Plasenta previa lateralis.

Hanya sebagian dari ostium internum tertutup oleh plasenta.

3)      Plasenta previa marginalis.

Hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.

Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor lain :

1)        Endometrium yang kurang baik.

2)        Chorion leave yang presisten.

3)        Korpus iuteum yang bereaksi lambat.

Plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan post partum karena :

1)        Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim.

2)        Darah perlekatan luas.

3)        Daya kontrasi segmen bawah rahim kurang.

Bahaya untuk ibu pada plasenta previa :

1)        Perdarahan hebat

2)        Infeksi

3)        Spesis

4)        Emboli udara (jarang)

Bahaya untuk anak :

1)        Hypoxia

2)        Perdarahan anak syok

b.      Etiologi

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya yang kurang baik misalnya karena atrofi endometrium / kurang baiknya vaskularisasi desidua.Keadaan ini bisa ditemukan pada :

1)      Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannnya pendek.

2)      Mioma uteri.

3)      Kuretasi yang berulang.

4)      Umur lanjut.

5)      Bekas seksio sesarea.

6)      Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita merokok atau pemakai kokain.

c.       Patofisiologi

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus, kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentan selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan melahirkan anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi pendarahan.

d.      Tanda dan Gejala

1)        Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III.

2)        Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR.

3)        Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala.

4)        Perdarahan berwarna merah.

5)        Letak janin abnormal.

e.       Komplikasi

1)        Prolaps tali pusat.

2)        Prolaps plasenta.

3)        Prolaps melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu bersihkan dengan kerokan.

4)        Robekan-robekan jalan lahir.

5)        Perdarahan post partum.

6)        Infeksi karena perdarahan yang banyak.

7)        Bayi prematuris atau kelahiran mati.

f.       Penatalaksanaan

1)      Tiap perdarahan tri wulan ketiga yang lebih dari show perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rektal apalagi vaginal.

2)      Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikit janin masih hidup, belum inpartum.

3)      Sambil mengawasi periksa golonga darah dan siapkan donor transfusi darah kehamilan diperhatikan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematur.

4)      Harus diingat bahwa djumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakut dimana fasilitas operas dan tranfusi darah ada.

5)      Bila ada anemi berikan transfusi darah dan obat-obatan.

g.      Terapi

Pengobatan placenta praevia dapat dibagi dalam 2 golongan :

1)   Terapi aktif

Kehamilan segera diakhiri sebelum terhadi perdarahan yang membawa maut :

a)    Cara vaginal yang dimaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (Tamponnade pada palsenta).

b)   Dengan sectio caesarea dengan maksud mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan pendarahan.

2)   Pengobatan ekspektatif

Ialah kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektif atau hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan pendarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadsaan ibu masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak  selama terapi ekspektatip diusahakan menentukan lokalisasi plasenta dengan soft tissue technic, dengan radio isotop atau dengan ultrasound.

Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya tergantung pada faktor-faktor :

a)    Perdarahan banyajk atau sedikit.

b)   Keadaan ibu dan anak.

c)    Besarnya pembukaan.

d)   Tingkat plasenta previa.

e)    Paritas.

Pada pendarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektif.Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persendian darah yang cukup sangat menentukan cara-cara terdiri dari :

a)    Pemecahan ketuban

Dapat dilakukan pada placenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan. Pada plasenta, karena kepala tertahan promotorium yang dalam hal ini dilapsisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

(1)   Setelah pemecahan ketuban icterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.

(2)   Plasenta tidak bertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan diding rahim.

b)   Versi Broxton Hicks

Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Broxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati. Mengingat bahanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim. Perasat ini sudah tidak mempunyai tempat di rumah sakit tapi dalam keadaan istimewa. Misalnya: kalau pasien berdarah banyak anak sudah meninggal dan kita kesulitan mendapatkan kesulitan memperoleh darah dan kamar operasi masih lama siapnya maka cara Broxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Bvrioxtoin Hicks ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurun kaki).

c)    Dengan Cunam Willett

Maksudnya tompannade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunan willett dan dibagi dengan timbangan 500 gr.

d)   Seksio Sesarea

Tujuan melakukan sectio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim.Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim mudah terjadi bila anak mengandung pemboluh darah.

Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan previa lainnya jika perdarahan hebat. Tindakan seksio sesarea pada plasent previa. Selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentungan ibu. Oleh karenma, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.

2.      Solutio Plasenta

a.    Pengertian

Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya, plasenta itu secara normal terlepas setelah anak lahir, jadi plasenta terlepas sebelum waktunya apabila plasenta terlepas sebelum anak lahir.

Pelepasan plasenta sebelum munggu ke-22 disebut abortus dan jika terjadi pelepasan plasenta pada plasenta yang rendah implantasinya. Bukan disebut solusi plasenta, tetapi plasenta previa, jadi definisi lengkapnya adalah : solutio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak.Solusio plasenta dapat diklarifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain :

1)   Solusio plasenta ringan

a)    Tanpa rasa sakit

b)   Pendarahan kurang 100 cc

c)    Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian

d)   Figrinogen di atas 250 mg%

2)   Solusio plasenta sedang

a)    Bagian janin masih teraba

b)   Perdarahan antara 500 – 1000 cc

c)    Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian

3)   Solusio plasenta berat

a)    Abdomen nyeri palpasi janin sukar

b)   Janin telah meninggal

c)    Plasenta lepas di atas 2/3 bagian

d)   Terjadi gangguan pembekuan

b.   Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas meskipun demikian, beberapa hal yang tersebut di bawah ini di duga merupakan faktor-faktor yang berpengaruh pada kejadiannya antara lain :

1)   Hipertensi esensialis atau preeklamsi.

2)   Tali pusat yang pendek.

3)   Trauma.

4)   Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior.

5)   Uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah, kegamilan ganda pad awaktu anak pertama lahir).

6)   Umur lanjut.

7)   Multiparitas.

8)   Ketuban pecah sebelum waktunya.

9)   Defisiensi asam folat.

10)     Merokok, alkohol, kokain.

11)     Mioma uteri

c.    Patofisiologi

Perdarahan terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada disesna, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta. Peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya pendarahan akan berlangsung terus menerus karena otot interus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

d.      Tanda Dan Gejala

1)   Perdarahan disertai rasa sakit.

2)   Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin.

3)   Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat.

4)   Abdomen menjadi tengang.

5)   Perdarahan berwarna kehitaman.

6)   Sakit perut terus menerus.

e.       Komplikasi

1)   Langsung

a)    Perdarahan.

b)   Infeksi.

c)    Emboli dan obstetrik syok.

2)   Komplikasi tidak langsung

a)    Couvelaor uterus kontraksi tidak baik, menyebabkan pendarahan post partum.

b)   Adanya hipofibrinogemi dengan pendarahan post partum.

c)    Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anarca dan uremia.

d)   Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dalan lain-lain.

f.       Macam-Macam Perdarahan Pada Solutio Placenta

1)   Perdarahan tersembunyi / perdarahan ke dalam

Adalah darah tidak keluar, tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta dan kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion.

2)      Perdarahan keluar.

3)      Perdarahan keluar dan tersembunyi.

g.      Penyulit Solutio Plasenta

1)   Timbul Dengan Segera

a)    Perdarahan dan syok

Diobati dengan pengosongan rahim secepat mungkin hingga dengan kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Jadi, pada solusio plasenta pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk mengehntikan perdarahan dengan segera sepeti pada plasenta previa, tetapi untuk mempercepat persalinan. Dengan melakukan pemecahan ketuban, regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik dan tindakan di atas, transfusi darah sangat penting untuk dilakukan.

2)   Timbul Agak Lambat

a)    Kelainan pembekuan darah karena hipfibrinogemi

Koagulopati ialah kelainan pembukuan darah, dalam ilmu kebidanan paling sering disebbabkan oleh solusio plasenta tetapi juga dijumpai pada emboli air tuban, kematian janin dalam rajim dan pendarahan pasca persalinan kadar febrinigen pada wanita hamil biasanya antara 300-700 mg dalam 100 cc, dibawah 150 mg/100 cc disebut hipfibriogenemi.Jika kadar febrinogen dalam darah turun di bawha 100 mg per 100 cc (critical point) terjadilah pembekuan darah.

b)   Golongan faal ginjal

Penderita solutio plasenta sering ada oliguri setelah partus.

h.      Penatalaksanaan Solusio Plasenta

1)   Terapi Konservatif

Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau berikan morphin suntikan subkutan, stimulasi dengan kardiotonika seperti caramine cardizol pentosol, dan transfusi darah.

2)   Terapi Aktif

Melakukan tindakan dengan maksud anak segera dilahirkan dan perdarahan segera berhenti. Urut-urutan tindakan pada solusio plasenta adalah :

a)    Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.

b)   Accouchement force : pelebaran dan peegangan serviks diikuti dengan pemasangan cunan cillet gauss atau broxton hicks.

c)    Bila pembukaan lengkp atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III – IV.

(1)      Janin hidup : dilakukan ekstraksi vakum atau forceps.

(2)      Janin meninggal : dilakukan embriotomi.

d)   Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :

(1)      Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil.

(2)      Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak pembukaan masih kecil.

(3)      Solusio plasenta dengn panggul sempit.

(4)      Solutio plasenta dengan letak lintang.

e)    Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :

(1)      Bila terjadi afibrinogenemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup.

(2)      Couve lair uterus dengan kontrksi uterus yang lebih baik.

f)    Ligasi arteri hipgastrika bila pendarahan tidak terkontrol tetapi funsi reproduksi ingin diperhatikan.

g)   Pada hipofibrinogenemia berikan dari vaskular clotting dan shock, dikatakan makin lama solutio plasenta berlangsung makin besar. Kemungkinan olguri dan hipofibrinogenaemi maka selain dari transfusi darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.

2.2              Perdarahan Post Partum

2.2.1        Pengertian

Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai perdarahan yang melebihi 500 ml dalam 24 jam pertama setelah anak lahir, atau setara dengan pengeluaran darah 1000 ml pada seksio sesarea.

2.2.2        Klasifikasi Perdarahan Post Partum

1.   Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.

2.   Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.

2.2.3        Etiologi

Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

1.   Atonia uteri

a.    Definisi :
Keadaan lemahnya tonus/konstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. (Merah) Pada atonia uteri uterus terus tidak mengadakan konstraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum.

b.    Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

1)        Regangan rahim yang berlebihan karena gemeli, polihidroamnion, atau anak terlalu besar.

2)        Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan lama atau persalinan kasep.

3)        bu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

4)        Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

5)        Infeksi intrauterin (korioamnionitis).

6)        Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

7)        Umur yang terlalu muda / tua.

8)        Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

9)        Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi.

c.    Gejala Klinik

1)        Perdarahan pervaginam masif.

2)        Konstraksi uterus lemah.

3)        Anemia.

4)        Konsistensi rahim lunak.

d.   Diagnosis

1)        Bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal.

2)        Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih.

3)        Konstraksi yang lembek.

4)        Perlu diperhatikan pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

e.    Penanganan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. 13
Pada umunya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut :

1)      Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen.

2)      Sekaligus merangsang konstraksi uterus dengan cara :

a)      Masase fundus uteri dan merangsang puting susu.

b)      Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui IM, IV atau SC.

c)      Memberikan derivat prostaglandin.

d)     Pemberian misoprostol 800-1000 ug per rektal.

e)      Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal.

f)       Kompresi aorta abdominalis.

3)      Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi.

2.   Robekan Jalan Lahir

a.    Definisi
Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

b.    Gejala Klinik

1)      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.

2)      Uterus kontraksi dan keras.

3)      Plasenta lengkap.

4)      Pucat dan Lemah.

c.    Klasifikasi

1)      Robekan Perineum.

Dibagi atas 4 tingkat, yaitu :

Ø  Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum.

Ø  Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani.

Ø  Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani.

Ø  Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum.

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar.

Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks.

Pengelolaan Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva. Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit.

Ø  Robekan perineum tingkat I

Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight).

Ø  Robekan perineum tingkat II

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.
Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

Ø  Robekan perineum tingkat III

Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

Ø  Robekan perineum tingkat IV

Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

2)   HematomaVulva.

a)    Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres.

b)   Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar.

3)   Robekan dinding vagina.

a)    Robekan dinding vagina harus dijahit.

b)   Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

4)   Robekan serviks.

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster. Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan.

3.      Retensio plasenta

a.    Definisi
Plasenta tetap tertinggal dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

b.    Faktor predisposisi

1)      Plasenta previa.

2)      Bekas SC.

3)      Kuret berulang.

4)      Multiparitas.

c.       Penyebab
1) Fungsional

a)    HIS kurang kuat.

b)   Plasenta sukar terlepas karena :

Tempatnya : insersi di sudut tuba

Bentuknya : placenta membranacea, placenta anularis.

Ukurannya : placenta yang sangat kecil.

Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut di atas disebut plasenta adhesiva.

2)   Patologi- Anatomis

a)    Placenta akreta : vilous plasenta melekat ke miometrium.

b)   Placenta increta : vilous menginvaginasi miometrium.

c)    Placenta percreta : vilous menembus miometrium sampai serosa.

4.      Gangguan pembekuan darah

Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT (partial thromboplastin time).
Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau EACA (epsilon amino caproic acid).

Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:

1)      Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

2)      Mengenal factor predisposisi perdarahan pasca persalinan seperti mutiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan.

3)      Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

4)      Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

5)      Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun.

6)      Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan pasca persalinan dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

5.      Sisa Plasenta

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.
Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir.

Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim.

Pengelolaannya antara lain sebagai berikut :

1)      Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

2)      Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

3)      Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

2.2.4            Gejala Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

2.2.5            Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi.

1.      Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir.

2.      Perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penuruann tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin, sampai terjadi syok.

3.      Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laseralisasi jalan lahir. Bila karena retensio plasenta, perdarahan berhenti setelah plasenta lahir.

4.      Pada perdarahan setelah plasenta lahir, perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetri, mungkin kontraksi uterus lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau trauma jalan lahir.

5.      Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum, atau etiologi lainnya.

2.2.6        Komplikasi

Syok, KID, sindrom Sheehan (nekrosis hipofisis pars anterior).

2.2.7        Pemeriksaan Penunjang

1.   Darah : kadar hemoglobin, hematokrit, masa perdarahan, massa pembekuan.

2.   USG : bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterin.

2.2.8        Penatalaksanaan

1.      Pencegahan

Obati anemia dalam kehamilan. Pada pasien dengan riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya, persalinan harus berlangsung dirumah sakit. Jangan memijat dan mendorong uterus kebawah sebelum plasenta lepas. Berikan 10 unit oksitosin IM setelah anak lahirdan 0,2 ergometrin IM setelah plasenta lahir.

2.      Penanganan

Tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfusi cairan atau darah, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. Bila keadaan umum membaik, lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi.

a.       Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan plasenta dengan plasenta manual. Bila terdapat plasenta akreta, segera hentikan plasenta manual dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital/kuraetase, sementara infus oksitosin diteruskan.

b.      Pada trauma jalan lahir segera lakukan reparasi.

c.       Pada atonia uteri, lakukan masase uterus untuk penyuntikan 0,2 mg ergometrin intravena atau prostalgalndin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual pada uterus dengan cara memasukan tangan kiri kedalam vagina dan dalam posisi mengepal diletakkan di forniks anterior, tangan kanan diletakkan didinding perut memegang fundus uteri. Bila tetap gagal dapat langsung dipasang tampon uterovaginal, dengan cara mengisi kavum uteri dengan kasa sampai padat selama 24 jam atau dipasang kateter Folley. Bila tindakan tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan juga, terapi definitif yang diberikan adalah histerektomi atau ligasi a. Uterina.

d.      Bila disebabkan gangguan pembekuan darah, berikan transfusi plasma segera.

e.       Pada perdarahan pasca persalinan sekunder lakukan :

b)   Kompresi bimanual sedikitnya selama 30 menit.

c)    Antibiotok spektrum luas.

d)   Oksitosin 10 U intramuskular tiap 4 jam atau 10-20 U/I intravena dengan tetesan lambat, 15-metil PGF 0,25 mg intramuskular tiap 2 jam atau ergot alkaloid tiap 6 jam sedikitnya selama 2 hari.

2.3              Tali Pusat Terputus (Infulsi)

2.3.1        Pengertian

Infulsi tali pusat adalah putusnya tali pusat yang disebabkan karena kesalahan dalam pelaksanaan tindakan, janin kurang gizi, dan etiologi lainnya.

Infulsi tali pusat adalah putusnya tali pusat yang letaknya normal pasca persalinan yang disebabkan karena tindakan medis atau faktor nutrisi pada bayi dan ibu hamil. (Prof. Dr. Hanifa Wikryosastro. Ilmu Kebidanan Jakarta. PT Gramedia. 1992 ).

2.3.2        Etiologi

1.      Hipertensi dalam kehamilan (penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, eklamsia).

2.      Multiparitas, umur ibu yang tua.

3.      Tali pusat pendek.

4.      Uterus yang tiba-tiba mengecil atau terlalu cepat.

5.      Defisiensi gizi, defisiensi asam folat.

6.      Umur lanjut.

7.      Merokok.

8.      Konsumsi alkohol.

2.3.3        Patofisiologi

Ruptur pada pembuluh arteri akibat kurangnya asupan nutrisi pada kandungan menyebabkan rapuhnya susunan pembentuk tali pusat dan kontraksi dinding uterus. Selain itu tekanan darah yang tinggi juga mempengaruhi kontraksi uterus, sehingga kesalahan dalam penarikan tali pusat menyebabkan putusnya tali pusat.

2.3.4        Komplikasi

1.      Perdarahan yang dapat menyebabkan syok.

2.      Anemia karena perdarahan.

2.3.5        Penatalaksanaan

Obati anemia dalam kehamilan. Pada pasien dengan riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya, persalinan harus berlangsung dirumah sakit. Pantau status gizi ibu hamil.

Tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfusi cairan atau darah, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. Bila keadaan umum membaik, lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi.

BAB 3

PENUTUP

3.1              Kesimpulan

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.

3.2              Saran

Upaya untuk meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan ibu hamil melalui penyuluhan mengenai pola makan dan gizi ibu hamil merupakan langkah yang tepat dilakukan untuk mencegah kekurangan nutrisi pada ibu hamil. Upaya ini perlu dikembangkan dan ditingkatkan, untuk itu perlu dukungan oleh pihak-pihak yang peduli terhadap kesehatan ibu hamil.