ASKEP STROKE

BAB I

KONSEP DASAR STROKE

A.  Definisi

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

B.  Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

a .  Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a .  Atherosklerosis

Atherosklerosis  adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

o  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

o  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi thrombosis.

o  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

o  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b .  Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c .  Arteritis( radang pada arteri )

b .   Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

o  Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

o  Myokard infark

o  Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

o  Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

c .  Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

o   Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

o   Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

o   Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

o   Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

o   Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

d .  Hypoksia Umum

o   Hipertensi yang parah.

o   Cardiac Pulmonary Arrest

o   Cardiac output turun akibat aritmia

e .  Hipoksia setempat

o   Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

o   Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

C.  Klasifikasi

1.    Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a .  Stroke Haemorhagi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b .  Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2.    Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a .  TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b .  Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c .  Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

D.  Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1.    Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2.    Edema dan kongesti disekitar area.. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)	Infark	Perdarahan
Permulaan Waktu Peringatan Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun	Sub akut Bangun pagi + 50% TIA - - Kadang sedikit	Sangat akut Lagi aktifitas - + ++ +++
Gejala Objektif Koma Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan Laboratorium Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan.	Infark +/- - - - - - + Oklusi, stenosis Densitas berkurang	Perdarahan ++ ++ + + + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. massa intra hemisfer/vasospasme. Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala	PIS	PSA
Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak	Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/- ++ +	1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/- +++

E.   Pathway

Alur Patofisilogi

Oklusi

 

Penurunan perfusi jaringan cerebral

 

Iskemia

Hipoksia

Metebolisme anaerob              Nekrosis jaringan otak                        aktifitas elektrolit terganggu_________                                

Volume Cairan bertambah

Asam laktat                                                                             Pompa Na dan K gagal

meningkat

                                                                                                Na dan K influk

 

                        Edema cerebral                     Retensi air

                                                      TIK meningkat

F.   Manifestasi Klinis

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1.    Stroke hemisfer Kanan

a .  Hemiparese sebelah kiri tubuh.

b .  Penilaian buruk

c .  Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.

2.    Stroke yang Hemifer kiri

a .  Mengalami hemiparese kanan

b .  Perilaku lambat dan sangat hati-hati

c .  Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

d . Disfagia global

e .  Afasia

f .   Mudah frustasi

G.  Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

a.    Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

b.    Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

c.    Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

d.   Hidrocephalus

H.  Pemeriksaan Diagnostik

a.    Rontgen kepala dan medula spinalis

b.    Elektro encephalografi

c.    Punksi lumbal

d.   Angiografi

e.    Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)

f.     Magnetic Resonance Imaging

I.     Penatalaksanaan stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut  :

1.    Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a .  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b .  Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

2.    Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3.    Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

4.    Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

J.     Pengobatan

1.    Pengobatan Konservatif

Ø Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

Ø Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

Ø Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

2.    Pengobatan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

Ø Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

Ø Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

Ø Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

Ø Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA STROKE

1.    Pengkajian

a.    Pengkajian Primer

1)   Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

2)   Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

3)   Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b.    Pengkajian Sekunder

1)   Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif

Ø kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

Ø mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Ø Perubahan tingkat kesadaran

Ø Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

Ø gangguan penglihatan

2)   Sirkulasi

Data Subyektif:

Ø Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

Ø Hipertensi arteria

Ø Disritmia, perubahan EKG

Ø Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Ø Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3)   3. Integritas ego

Data Subyektif:

Ø Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Ø Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

Ø kesulitan berekspresi diri

4)   Eliminasi

Data Subyektif:

Ø Inkontinensia, anuria

Ø distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5)   Makan/ minum

Data Subyektif:

Ø Nafsu makan hilang

Ø Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Ø Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Ø Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Ø Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Ø Obesitas ( factor resiko )

6)   Sensori neural

Data Subyektif:

Ø Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

Ø nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

Ø Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Ø Penglihatan berkurang

Ø Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Ø Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Ø Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ø Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

Ø Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Ø Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya

Ø Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Ø Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Ø Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7)   Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Ø Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Ø Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8)   8. Respirasi

Data Subyektif:

Ø Perokok ( factor resiko )

9)   9.Keamanan

Data obyektif:

Ø Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Ø Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Ø Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Ø Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Ø Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10)    Interaksi social

Data obyektif:

Ø Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

2.    Diagnosa keperawatan

             Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang

perawat. (Nasrul Effendy, 1995)

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

  Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)

  Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

  Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

  Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

  Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

  Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

  Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

  Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998).

 Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

3.    Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995) 

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

a      Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

1)   Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2)   Kriteria hasil :

Ø Klien tidak gelisah

Ø Tidak ada keluhan nyeri kepala

Ø GCS  456

Ø Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3)   Rencana tindakan

a)    Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b)   Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)    Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d)   Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan  letak jantung (beri bantal tipis)

e)    Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f)    Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)   Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4)   Rasional

a)    Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)   Untuk mencegah perdarahan ulang

c)    Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)   Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)    Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)    Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g)   Memperbaiki sel yang masih viable

b      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

a .  Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

b .  Kriteria hasil

a)    Tidak terjadi kontraktur sendi

b)   Bertambahnya kekuatan otot

c)    Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

c .  Rencana tindakan

a)    Ubah posisi klien tiap 2 jam

b)   Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c)    Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)   Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e)    Tinggikan kepala dan tangan

f)    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

d . Rasional

a)    Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)   Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)    Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.

c      Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori

1)   Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

2)   Kriteria hasil :

a)      Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

b)      Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

c)      Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

3)   Rencana tindakan

a)    Tentukan kondisi patologis klien

b)   Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c)    Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

d)   Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e)    Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f)    Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g)   Lakukan validasi terhadap persepsi klien

4)   Rasional

a)    Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b)   Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c)    Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d)   Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e)    Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

f)    Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g)   Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

d     Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

1)   Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2)   Kriteria hasil

Ø Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

Ø Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3)   Rencana tindakan

a)    Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b)   Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c)    Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

d)   Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

e)    Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f)    Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

4)   Rasional

a)    Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

b)   Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)    Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d)   Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e)    Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f)    Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

e      Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1)   Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2)   Kriteria hasil

Ø Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Ø Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3)   Rencana tindakan

a)    Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b)   Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c)    Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)   Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e)    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4)   Rasional

a)    Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b)   Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c)    Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d)   Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e)    Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

f       Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1)   Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

2)   Kriteria hasil

Ø Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Ø Hb dan albumin dalam batas normal

3)   Rencana tindakan

a)    Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b)   Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c)    Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d)   Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e)    Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f)    Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

g)   Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h)   Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i)     Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang  

4)   Rasional 

a)    Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)   Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)    Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d)   Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e)    Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

f)    Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)   Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

h)   Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i)     Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

g      Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

1)   Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

2)   Kriteria hasil

Ø Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

Ø Konsistensi feses lunak

Ø Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

Ø Bising usus normal ( 7-12  kali per menit )

3)   Rencana tindakan

a)    Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b)   Auskultasi bising usus

c)    Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

d)   Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi

e)    Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f)    Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

4)   Rasional  

a)    Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b)   Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

c)    Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

d)   Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

e)    Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

f)    Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

4.    Pelaksanaan

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)

5.    Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)

Daftar Pustaka

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran  EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,

Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.

Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.